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乙方系×××的妻兒?！痢痢?系甲方雇工)于年月日在為甲方(系

×××生前雇主)勞動時，因電擊死亡。為解決因×××死亡的善后賠償事宜，

甲、乙雙方經協商一致，達成以下協議：

一、因×××家屬來滬料理×××后事的車旅費、住宿費以及在處理死者火

化前的生活費，由甲方承擔。

二、發生在上海期間的×××的喪葬費由甲方承擔。

三、以上第一、二條款項由甲方按乙方提供的支付憑證，按實結算。

四、甲方一次性向乙方支付因×××死亡的賠償金，計人民幣×××萬元。

五、以上第四條款的賠償金，由甲方最遲于年月日存于在

銀行開立的存款帳戶內。在甲方向名下存款帳戶存人該賠償款時，乙方應

向甲方出具收款收據。

六、雙方約定，在甲方履行了上述全部款項賠付義務后，乙方不再以其他任

何理由向甲方再行賠償和補償要求。

七、本協議一式三份，甲、乙方各持一份。上海市公證處備查一份。本

協議自雙方簽字之日起成立。

八、本協議在履行期間發生爭議，自行不能協商解決的，由上海市人

民法院管轄。

協議人：

甲方：乙方：

簽訂日期：年月日

簽訂地點：