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_______市_______區_______局：

根據《房屋權屬登記信息查詢暫行辦法》的規定，今委托_______（身份證號碼：______________）代表本人（本單位）辦理產權證號：_______，坐落于______________房屋的房屋權屬登記信息查詢相關業務。

委托期限：_______年_____月____日至_______年_____月____日。

　委托人（簽名、指模）：_______

單位蓋章（法人代表簽名）：_______

委托代理人（簽名、指模）：_______

_______年_____月____日

　附注：

委托代理人聯系電話：______________

聯系地址：______________

此件由______________提供