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交通事故私了的協議書范文篇三

甲方：________ 身份證號：____________

乙方：________ 身份證號：____________

20____年____月____日____時左右，甲方駕駛摩托車在佛山大道與人民路交叉路段與乙方發生刮碰，事發之后，甲方及時將乙方送到____市____醫院進行了CT和B超檢查，經醫院醫師診斷為軟組織損傷，沒有造成器官的損傷及其他身體部位傷害。甲、乙雙方經平等友好協商，就乙方遭受的損失自愿達成一次性賠償協議，現依據國家有關法律、法規，對具體的賠償事宜和雙方權利義務明確如下：

一、甲方自本協議簽訂后5日內向乙方支付一次性損害賠償金共計10000元人民幣(大寫：壹萬圓整)(不包括已經支付的醫藥費，交通費等2000元)。

二、第一條的一次性損害賠償金包含乙方因此次事故所需的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、后續治療費、精神損失費等各項損失賠償。

三、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據等全部交付給甲方，并保證票據材料的真實性。

四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。

五、本協議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯失公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。

六、本協議自雙方當事人簽字后生效。

七、本協議一式二份，甲乙雙方各執一份。二份均是協議正本，具有同等法律效力。

甲方簽字(手印)：________

乙方簽字(手印)：________

協議地點：________________

協議時間：____年____月____日